Recht der BU-Versicherer auf Nachprüfungsverfahren
Nach Anerkenntnis der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit haben BU-Versicherer das Recht, diese einmal im Jahr zu überprüfen. Nach § 6 der Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BB-BUZ, Stand: 1.10.2013) haben Versicherer nach Anerkenntnis bzw. gerichtlich festgestellter Leistungspflicht das Recht, den Grad der Berufsunfähigkeit oder die Pflegestufe erneut zu überprüfen (Vgl. hierzu auch BGH, Beschluss vom 30.1.2008 – IV ZR 48/06).
Nach § 6 Absatz 2 BB-BUZ kann der Versicherer „sachdienliche Auskünfte“ einfordern und vom Versicherungsnehmer verlangen, dass er sich einer erneuten ärztlichen Untersuchung unterzieht. Der Versicherer kann Ärzte mit dieser Untersuchung beauftragen und trägt die Kosten dafür. Des Weiteren legt § 6 Absatz 2 BB-BUZ fest, dass auch die Bestimmungen von § 4 entsprechend gelten. Bei Bedarf kann der Versicherer nach § 4 Absatz 2 auf eigene Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch Ärzte seiner Wahl sowie notwendige Nachweise über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen verlangen. § 6 Absatz 3 regelt die Mitteilungspflicht des Versicherungsnehmers, der dem Versicherer unverzüglich mitteilen muss, wenn sich der Grad der Berufsunfähigkeit oder die Pflegebedürftigkeit verändert, die Berufsunfähigkeit wegfällt oder eine berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen wird. Bei grob fahrlässiger Verletzung einer Mitwirkungspflicht am Nachprüfungsverfahren, kann es passieren, dass der Versicherer seiner Leistungspflicht nicht mehr nachkommt, das heißt, die Zahlung der BU-Rente einstellt bzw. diese entsprechend kürzt (§ 7 BB-BUZ).
So entschied beispielsweise das Oberlandesgericht Köln am 19.7.2013 (OLG Köln, Urt. v. 19.7.2013 – 20 U 26/11) zugunsten eines Versicherers, der zu Recht einem Versicherungsnehmer für den Zeitraum von April 2005 bis Dezember 2008 keine BU-Rente gezahlt hatte.
Gemäß der vertraglich vereinbarten Allgemeinen Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung habe der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gehandelt, da er trotz mehrfacher Terminvorschläge seitens des Versicherers zu keiner Untersuchung erschienen sei. Der Versicherungsnehmer habe dem Versicherer die Hinderungsgründe zeitnah mitzuteilen und dürfe dem Zustandekommen eines möglichen Termins für eine Nachuntersuchung nicht entgegen wirken.
In Ergänzung zu den vertraglich vereinbarten Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung regelt § 174 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) die formalen Bedingungen, die an die Leistungsfreiheit des Versicherers geknüpft sind:
(1) Stellt der Versicherer fest, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind, wird er nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer diese Veränderung in Textform dargelegt hat.
(2) Der Versicherer wird frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung nach Absatz 1 beim Versicherungsnehmer leistungsfrei.
Eine solche Mitteilung über die Einstellung der Zahlung der BU-Rente wird allerdings nur wirksam, wenn darin nachvollziehbar dargelegt wird, welche Auswirkungen die Verbesserung des Gesundheitszustands des Versicherten auf dessen Fähigkeiten zur Berufsausübung haben. Nach gängiger Rechtsprechung muss der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt des ersten Anerkenntnisses der Berufsunfähigkeit mit dem zum Zeitpunkt vor der Leistungseinstellung ausführlich verglichen werden (Vgl. hierzu BGH, Urt. v. 17.2.1993 – IV ZR 228/91; OLG Karlsruhe, Urt. v. 3.7.2008 – 12 U 22/08; OLG Karlsruhe, Urt. v. 16.6.2009 – 12 U 36/09; OLG Koblenz, Urt. v. 11.7.2008 – 10 U 842/07).
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