Ablehnungsquoten der Versicherer: Häufigste Streitfälle bei BU-Rente
Die häufigsten Streitfälle bei der Beantragung von Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung drehen sich um vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzungen und das Nichterreichen der 50 Prozent Hürde. Nach Angaben des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) werden 70 Prozent aller Leistungsanträge anerkannt, das heißt, die vereinbarte Berufsunfähigkeitsrente wird bezahlt. Das bedeutet allerdings auch auf der Kehrseite, dass bei 30 Prozent der Fälle der Versicherer nicht reguliert, also den Anspruch auf eine BU-Rente ablehnt. Einige Experten der Versicherungswirtschaft gehen sogar von Ablehnungsquoten zwischen 30 % und 60 % aus. Bei 11 Prozent der Anträge sollen die Versicherer dabei eine dauerhafte Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent bezweifeln, bei 7 Prozent vermuten sie eine nicht vollständige bzw. nicht wahrheitsgemäße Beantwortung der Gesundheitsfragen. Einige Berufsunfähigkeitsversicherer stellen inzwischen ihre (niedrigen) Prozessquoten, d.h. die Quote, in denen Ansprüche nach der Ablehnung gegen den Versicherer durch den Versicherungsnehmer gerichtlich geltend gemacht werden müssen, als Qualitätsmerkmal heraus. Man sollte diesen Quoten mit einer gewissen Vorsicht begegnen – die Daten werden nicht selten selektiv verwendet und sind für das Regulierungsverhalten des Versicherers nur eingeschränkt aussagekräftig. 50 Prozent Hürde Nach den gesetzlichen Bestimmungen des § 172 Abs. 2 VVG gilt jemand als berufsunfähig, wenn er “seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann”. Bei Beantragung der vertraglich vereinbarten Versicherungsleistungen muss der Versicherungsnehmer in der Regel mit Hilfe eines medizinischen Gutachtens nachweisen, dass die gesundheitliche Beeinträchtigung ihn dauerhaft daran hindert, den konkreten Beruf zu mindestens 50 Prozent auszuüben. Häufig kommt es zu gerichtlichen Auseinandersetzungen, weil Versicherungen bezweifeln, dass ein Versicherungsnehmer dauerhaft, das heißt, abhängig von den konkreten Vertragsbedingungen mindestens sechs Monate lang zu mindestens 50 Prozent seinen Beruf nicht ausüben konnte bzw. auch in Zukunft nicht ausüben wird. Problematisch in diesem Kontext sind zudem Verweisungsklauseln, insofern der Vertrag solche enthält. So kann zum Beispiel eine konkrete Verweisungsklausel bewirken, dass der Versicherer die Zahlung einer BU-Rente ablehnt, wenn der Versicherte auf einen Vergleichsberuf verwiesen werden, unter der Voraussetzung, dass er diesen gesundheitlich ausüben kann. Im Streitfall muss der Versicherer einen Vergleichsberuf oder mehrere Vergleichberufe anführen unter präziser Angabe vergleichbarer prägender Merkmale wie Ausbildung, Arbeitsbedingungen, Gehalt, erforderlichen Fähigkeiten und Kenntnisse (vgl. BGH, Urt. v. 12.1.2000 – IV ZR 85/99; BGH, Urt. v. 29.6.1994 – IV ZR 129/93). Im Falle einer abstrakten Verweisungsklausel muss der Versicherungsnehmer nicht nur eine Berufsunfähigkeit für den aktuell ausgeübten Beruf nachweisen, sondern auch für einen Vergleichsberuf – selbst wenn der Versicherungsnehmer diesen bei Beantragung einer BU-Rente gar nicht ausübt (vgl. BGH, Urt. v. 3.11.1993 – IV ZR 185/92). Vorvertragliche Anzeigenpflichtverletzung Im Versicherungsfall nehmen Versicherer in den meisten Fällen eine genauere Überprüfung der im Gesundheitsbogen aufgeführten bzw. möglicherweise verschwiegenen Vorerkrankungen vor. Sofern die bei der Antragstellung gemachten Angaben unvollständig sind oder nicht mit den Angaben in den von Krankenkassen und Ärzten angeforderten Akten übereinstimmen, wird der Versicherer die Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente zunächst verweigern. Eine Einwilligung des Versicherungsnehmers zur Erhebung seiner Gesundheitsdaten (§ 213 VVG) vorausgesetzt, hat der Bundesgerichtshof mehrfach die Überprüfung von Vorerkrankungen nach Abwägung der Interessen des Versicherungsnehmers und des Versicherers für zulässig erklärt (vgl. BGH, Beschluss vom 21.09.2011 – IV ZR 203/09). Im Streitfall ist dann unter anderem zu klären, ob der Versicherungsnehmer bei der Beantwortung der Fragen ohne Verschulden, einfach fahrlässig, grob fahrlässig oder vorsätzlich bzw. arglistig gehandelt hat. Bei Ablehnung eines Leistungsantrags aufgrund von vermuteter vorvertraglicher Anzeigenpflichtverletzung, bei angezweifelter dauerhafter Berufsunfähigkeit von mindesten 50 Prozent und versuchter konkreter bzw. abstrakter Verweisung auf einen Vergleichsberuf empfehlen Verbraucherschutzorganisationen unbedingt, fachanwaltliche Hilfe zwecks genauer Überprüfung der Leistungsablehnung des Berufsunfähigkeitsversicherers in Anspruch zu nehmen. Benötigen Sie Hilfe bei Ihrem BU-Antrag oder bei der Geltendmachung von Leistungen aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung? Kontaktieren Sie uns für eine kostenlose Ersteinschätzung Ihres Falles
LG München I: Berufsunfähigkeit bei schwerer Persönlichkeitsstörung
LG München I Urteil v. 22.03.2006 – 25 O 19798/03 Berufsunfähigkeitszusatzversicherung: Versicherter berufsunfähig, wenn Beruf aufgrund schwerer Persönlichkeitsstörung zu 50 % nicht mehr ausgeübt werden kann Tenor I. Es wird festgestellt, dass hinsichtlich des Klägers die Voraussetzungen für den Erhalt eine Berufsunfähigkeitsrente nach den Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung der Beklagten ab 1.11.2003 bis längstens 1.9.2013 erfüllt sind. Im Übrigen wird die Feststellungsklage abgewiesen. II. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 147.827,75 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 6.11.2003 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Klage auf Zahlung von Renten abgewiesen. III. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger weitere EUR 65.368,57 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 6.11.2003 zu bezahlen. IV. Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 1/5 und die Beklagte 4/5. V. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar. Tatbestand Der Kläger verlangt von der Beklagten Leistung aus einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, die zwischen der Beklagten und der … GmbH (nachfolgend …) abgeschlossen wurde. Der Kläger ist Geschäftsführer und Alleingesellschafter dieser GmbH. Der Kläger hatte eine Ausbildung zum Bankkaufmann gemacht. Nach einem zweijährigen Aufenthalt in Südafrika, arbeitete der Kläger zunächst bei einem Finanzmakler in München. Seit 1988 ist der Kläger im Bereich der Geld- und Kapitalvermittlung tätig. Die … GmbH schloss 1989 eine Lebensversicherung mit dynamischer Erhöhung des Versicherungsschutz für den Kläger bei der Beklagten ab. Vereinbart wurde eine Versicherungssumme von 612.896,00, eine jährliche Berufsunfähigkeitsrente von 104.389,00 und ein monatlicher Beitrag von 3.510,67, sowie die Geltung der Besonderen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung (K2). § 1 lautet: “Wird der Versicherte während der Dauer der Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung vollständig oder teilweise berufsunfähig, so entfällt bei Versicherungen mit laufender Beitragszahlung die Verpflichtung zur Beitragszahlung für die Hauptversicherung … und für die in sie eingeschlossenen Zusatzversicherungen bei einer Berufsunfähigkeit von mindestens 50 % ganz.” In § 2 Nr. 3 ist geregelt: “Ist der Versicherte mindestens sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauernd außerstande, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, so gilt die Fortdauer dieses Zustands als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit.” Am 13.12.2001 wurde beim Kläger ein Akustikusneurinom mittels Gamma-Knife-Bestrahlung entfernt. Im April bzw. Mai 2002 beantragte der Kläger Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung. Am 6.5.2002 (K5) attestierte Dr. … dem Kläger zum damaligen Zeitpunkt Berufsunfähigkeit. Die abgebuchte Prämie für die Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung betrug bis zum 31.7.2002 monatlich 3.510,67, vom 1.9.2002 bis 31.7.2003 monatlich 3.861,73 und ab 1.9.2003 4.247,90. Ein Mitarbeiter der Fa. … suchte den Kläger im Auftrag der Beklagten auf und erstellte einen Zwischenbericht vom 26.6.2002 (B2), auf den Bezug genommen wird. Die Beklagte beauftragte Prof. … damit, den Kläger zu untersuchen. Prof. … kam in seinem Gutachten vom November 2002 (K7) zum Ergebnis, dass beim Kläger ein Zustand nach Operation eines Akustikusneurinoms mit persistierendem Tinnitus, einer leichten Hörstörung, sowie gelegentlichen Schwindelzuständen vorliege; ferner bestehe eine Neurasthenie und der Verdacht auf eine generalisierte Angststörung. Die bestehenden Funktionsdefizite auf psychiatrisch – psychologischem Gebiet führten zu einer quantitativen Einschränkung der berufsrelevanten Teiltätigkeiten von ca. 25 %. Bei intensiver Psychotherapie unterstützt durch Psychopharmaka sei mit einer Besserung des Zustands zu rechnen. Die Leistungseinschränkungen auf körperlichem Gebiet seien zu beachten. Es bestehe keine mindestens 50 % Einschränkung der Berufsfähigkeit. Mit Schreiben vom 20.2.2003 (K8) lehnte die Beklagte Leistungen wegen Berufsunfähigkeit unter Bezugnahme auf das erholte Gutachten zur Berufsunfähigkeit ab. Mit Datum vom 5.5.2003 (K3) erstellte die …, im Auftrag des Klägers eine Arbeitsplatzbeurteilung (K3), auf die Bezug genommen wird. Mit Datum vom 7.5.2003 (K9) erstattete der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Dr. … im Auftrag des Klägers ein Gutachten. Dieser kam zum Ergebnis, dass beim Kläger wegen einer Konversionssymptomatik bei anhaltender Anpassungsstörung und deutlicher depressiver Symptomatik und langjährigem Alkoholmissbrauch Berufsunfähigkeit bestehe. Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Dr. …, erstattete ebenfalls im Auftrag des Klägers ein Gutachten. Dieser kam in seinem Gutachten vom 18.7.2003 (K10) zum Ergebnis, dass dem Kläger bestenfalls noch eine berufliche Tätigkeit von 3 bis unter 4 Stunden pro Arbeitstag zuzumuten sei, wegen eines chronifizierten ängstlich – depressiven Verstimmungs- und Erschöpfungs- Syndroms mit Antriebs-, Motivations- und intermittierendem amnestischen und kognitiven Störungen, situativen Umstellungs- und Anstrengungserschwernissen und einer allgemeinen arbeitssituativen Minderfähigkeit im Rahmen einer bislang therapieresistenten psychophysischen Beeinträchtigungen einer asthenischen – sensitiven, zu diffusen Ängsten tendieren den Persönlichkeit, sowie Tinnitus und Kopfschmerzsyndrom. Mit Bescheid des Amts für Versorgung und Familienförderung vom 30.7.2003 (K4) wurde beim Kläger der Grad der Behinderung wegen des operierten Akustikusneurinom mit sekundärer Funktionsbeeinträchtigung und Depression mit 50 % festgestellt. Nach Klageerhebung trat die … GmbH mit Vereinbarung vom 11.12.2003 (K11) sämtliche Ansprüche aus der zwischen ihr und der Beklagten vereinbarten Berufsunfähigkeitszusatzversicherung an den Kläger ab. Mit der Klage verlangt der Kläger Leistung aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung seit 1.6.2002. Der Kläger behauptet: Er leide seit Anfang der 90ziger Jahre an Kopfschmerzen, vegetativen Störungen und Müdigkeit und schon länger an Schlafstörungen. In der … GmbH hätten außer dem Kläger drei gelernte Bankangestellte im Telefonvertrieb sowie drei Vertriebsassistentinnen gearbeitet. Er habe durchschnittlich 10 Stunden von Montag bis Freitag gearbeitet, ergänzt durch regelmäßige Wochenendarbeit zur Vorbereitung des Tagesgeschäfts. Ergänzend wird auf die Ausführungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung vom 25.6.2004 (Bl. 67 ff) Bezug genommen. Seit der Entfernung des Akustikusneurinoms leide er auch unter einem Tinnitus und einer leichten Mittelohrschwerhörigkeit. Er sei aufgrund seiner Leistungseinschränkungen zu mindestens 50 % berufsunfähig. Soweit der Kläger versuche im Betrieb mitzuhalten, beruhe dies auf einem überobligationsmäßigen Einsatz. Eine Betriebsumorganisation, die dem Kläger ein ausreichendes Tätigkeitsfeld eröffne, das bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit ausschließe, sei nicht möglich. Eine Ausweitung der Arbeitsorganisation und -vorbereitung, bzw. Ideenentwicklung sei nicht möglich. Er sei auch nicht in der Lage, eine alternative Tätigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen auf Dauer auszuüben. Wegen des weitgehenden Ausfalls des Klägers sei ab 1.4.2004 ein neuer Mitarbeiter eingestellt worden. Mit Änderungsbescheid vom 9.9.2005 habe das Versorgungsamt die Behinderung des Klägers auf 70 % festgesetzt. Der Kläger stellt daher folgenden Antrag: 1. Es wird festgestellt, dass beim
Nachprüfungsverfahren in der BU-Versicherung – Pflichten des Versicherungsnehmers
Nach Anerkenntnis der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit und Zahlung der vereinbarten Leistung, ist der Versicherer regelmäßig berechtigt, den Grad der Berufsunfähigkeit einmal im Jahr zu überprüfen. Der Versicherungsnehmer ist dabei verpflichtet, sich im Rahmen eines Nachprüfungsverfahrens ärztlich untersuchen zu lassen. Nach Anerkennung der Leistungspflicht haben BU-Versicherer das Recht, den Anspruch des Versicherungsnehmers auf Rentenleistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zu überprüfen. Die Aufforderung, sich einer ärztlichen Untersuchung zu unterziehen, dient der Vorbereitung der Entscheidung, ob der Versicherer weiterhin gemäß seinem Leistungsanerkenntnis die vertragsgemäßen Leistungen erbringen muss oder ob er zu einer Leistungseinstellung berechtigt ist. Den Versicherungsnehmer trifft in diesem Rahmen eine besondere Mitwirkungspflicht, dessen Verletzung weitreichende Folgen haben kann: So stellte das OLG Köln in einem Urteil vom 19.7.2013 eine grob fahrlässige Verletzung der Nachuntersuchungsobliegenheit eines Versicherungsnehmers fest, der trotz formal korrekter Aufforderung durch seinen Versicherer nicht am Nachprüfungsverfahren mitgewirkt hatte. Die Versicherung hatte daraufhin – zu Recht – die Zahlung ihrer Rentenleistungen eingestellt (vgl. OLG Köln, Urt. v. 19.7.2013 – 20 U 26/11). Nachprüfungsverfahren BU Versicherung Geregelt ist das Nachprüfungsverfahren unter anderem in den Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ-2008) als auch in den Allgemeinen Bedingungen zur Berufsunfähigkeitsversicherung (AB-BUV-2008). Gemäß § 6 Abs. 2 der BUZ-2008 bzw. § 13 Abs. 2 AB-BUV-2008 ist der Versicherer berechtigt, “auf unsere (d.h. des Versicherers) Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich umfassende Untersuchungen der versicherten Person durch von uns (d.h. des Versicherers) zu beauftragende Ärzte verlangen.” Der folgende § 6 Abs. 3 BUZ-2008 bzw. § 13 Abs. 3 AB-BUV-2008 regelt dabei die Anzeigepflichten des Versicherten, indem er bestimmt: “Eine Minderung der Berufsunfähigkeit oder der Pflegebedürftigkeit und die Wiederaufnahme bzw. Änderung der beruflichen Tätigkeit müssen sie uns unverzüglich mitteilen.” Im zitieren Fall hatte der Versicherte nach dem Anerkenntnis seiner Berufsunfähigkeit auf Grund von Innenohrschwerhörigkeit seit dem Februar 1988 Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung bezogen. Bereits 1998 hatte die Versicherung erfolglos versucht, die Leistungen einzustellen. Im März 2005 forderte der BU-Versicherer den Versicherungsnehmer erneut zu einer uneingeschränkten Nachuntersuchung auf und teilte ihm schriftlich drei Terminvorschläge mit. Wegen “anderweitiger Belegung” nahm der Versicherungsnehmer die Termine nicht wahr; als Gründe gab er eine Urlaubsreise und einen Zahnarzttermin an. Zudem vertrat der er die Ansicht, dass die ärztliche Untersuchung auf jene Gesundheitsbeeinträchtigungen zu beschränken sei, die zum Anerkenntnis seiner Berufsunfähigkeit geführt haben. Dementgegen befand das Oberlandesgericht Köln, in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, dass eine umfassende ärztliche Untersuchung des Versicherungsnehmers dem Versicherer grundsätzlich gestattet sei (vgl. BGH, Urt. v. 17.02.1993 – IV ZR 162/91; Urt. v. 17.02.1993 – IV ZR 228/91). Nur wenn der Gesundheitszustand sich nicht verändert habe bzw. unveränderbar sei, müsse bei fehlender Erforderlichkeit von einer umfassenden Untersuchung abgesehen werden (vgl. hierzu auch OLG Bremen, Urt. v. 22.08.2011 – 3 U 12/11). Das Oberlandesgericht Köln stellte klar, dass der Versicherungsnehmer dem Versicherer zeitgerecht die Hinderungsgründe mitteilen müsse, wenn er die vom Versicherer bzw. vom Arzt vorgeschlagenen Untersuchungstermine nicht wahrnehmen könne. Auch müsse sich der Versicherungsnehmer bemühen, einen Termin für eine Untersuchung mit der Versicherung zu vereinbaren, vor allem, wenn in der Vergangenheit alle Versuche einer Terminfindung gescheitert seien. Das Oberlandesgericht Köln gelangte zu dem Urteil, dass der Versicherer für den Zeitraum der Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit keine Leistungen an den Versicherungsnehmer zahlen müsse, da der Versicherungsnehmer in diesem Zeitraum die Mitwirkungspflicht grob fahrlässig verletzt habe. Auch teilte das Oberlandesgericht Köln die Auffassung des Landgerichts Köln, das erstinstanzlich befunden hatte, dass an die Aufforderung zur Nachuntersuchung keine besonderen formalen Anforderungen zu stellen seien, da dies in den einschlägigen Versicherungsbedingungen nicht vorgesehen sei (vgl. Landgericht Köln, Urt. vom 29.12.2010 – 26 O 132/09). Im Rahmen der Verletzung der Mitwirkungspflicht aufgrund eines groben fahrlässigen Verstoßes ist der Versicherer berechtigt, die Kürzung von Rentenzahlungen – auch rückwirkend – festzustellen bzw. diese erstattet zu verlangen. Rentenleistungen aus der BU-Versicherung werden zudem während der Dauer der Obliegenheitsverletzung des Versicherten nicht fällig. Bei einem vorsätzlichen Verstoß gegen eine Mitwirkungspflicht, welcher jedoch durch die Versicherung zu beweisen ist, kann diese von der Leistungspflicht befreit werden (vgl. § 28 Abs. 2 S. 1 VVG i.V.m. den jeweiligen Versicherungsbedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung).
Kenntnis und Textform der Antragsfragen bei Beantragung einer BU-Versicherung
Beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung muss der Versicherungsnehmer nach § 19 Abs. 1 S. 1 VVG nur solche Gesundheitsfragen beantworten, die der Versicherer ihm in Textform gestellt hat (§ 126 b BGB). Ein Versicherungsunternehmen möchte vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung die Gefahr eines Schadenseintritts bestmöglich einschätzen können: Deshalb darf der Versicherer den Antragsteller nach gefahrerheblichen Umständen, also solchen Umständen, welche für seine Risikoeinschätzung erheblich sind, befragen. Doch nur wenn der Versicherer sogenannte Gefahrenumstände im Sinne von § 19 Abs. 1 S.1 VVG in Textform erfragt, kann er sich im Versicherungsfall auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung berufen. Der Versicherer ist also dazu verpflichtet, dem Antragsteller einen vollständigen Zugang zum Inhalt des Antragsformulars in Textform zu ermöglichen. Entsprechend der gesetzlichen Definition in § 126b BGB ist Textform nur gewahrt, sofern die Fragen dem Versicherungsnehmer in einer zur dauerhaften Wiedergabe geeigneten Weise in Schriftzeichen gestellt werden. Textform erfordert somit, dass der Antragsteller die Gesundheitsfragen verkörpert vor Augen hat, sie also ggf. mitlesen kann, unabhängig davon, ob er sie auch tatsächlich mitliest. Wenn nun der Antragsteller den Fragenbogen eines Versicherers selbst ausfüllt, kann davon ausgegangen werden, dass er die Fragen in Textform vollständig zur Kenntnis genommen hat. Die nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Beantwortung von Fragen würde im Versicherungsfall und bei der Berufung auf vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung zu seinen Lasten gehen. Anders gestaltet sich die Situation, wenn ein Antragsteller und ein Versicherungsvermittler gemeinsam einen Fragebogen ausfüllen. Hier sind in der Praxis verschiedene Szenarien denkbar. Im Idealfall liest der Versicherungsvermittler beispielsweise die Fragen vollständig vor, lässt den Antragsteller am Laptop oder auf einem Papierausdruck die Fragen mitlesen und fordert ihn anschließend auf, den gemeinsam am Laptop ausgefüllten Fragenbogen nochmals ohne Zeitdruck in ausgedruckter Form durchzulesen. Wenn ein Versicherungsvermittler so vorgeht, entspricht er dem Textformerfordernis im Sinne von § 19 Abs. 1 S. 1, da der künftige Versicherungsnehmer die Fragen in zweifacher Form – am Laptop sowie auf dem Ausdruck – unzweifelhaft verkörpert vor Augen hat. Dagegen genügt das bloße Vorlesen von Gesundheitsfragen durch den Versicherungsmittler, ohne dem Antragsteller eine Möglichkeit zu geben, selbst die Fragen mitzulesen, grundsätzlich nicht (vgl. LG Berlin, Urteil v. 25.1.2013 – 23 O 238/11). Sofern ein Versicherungsvermittler Fragen umformuliert, Fragen auslässt oder deren Sinn verfälscht, also die mündlich gestellten Fragen von den schriftlichen Gesundheitsfragen stark abweichen, so ist das Textformerfordernis des §19 Abs. 1 VVG i.V.m. § 126 b BGB ebenfalls nicht gewahrt und der Versicherer kann sich im Falle eines Versicherungsfalles nicht auf eine vermeintliche vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung berufen. Im Falle der digitalen Aufnahme eines Versicherungsantrages, z.B. über einen Laptop oder ein Tablet, hat die Stellung der Gesundheitsfragen im Falle einer mündlichen Befragung durch den Versicherungsvertreter und der Aufnahme der Antworten auf dessen Laptop auf eine Art und Weise zu erfolgen, so dass das Ausfüllen des Formulars durch den Versicherungsvermittler einer „eigenverantwortlichen Beantwortung“ durch den Antragsteller entspricht. Eine eigenverantwortliche Beantwortung impliziert das vollständige Vorlesen der Fragen ohne Zeitdruck und die Möglichkeit des Antragstellers, Rückfragen zu stellen und Fragen im Einzelnen zu besprechen. Dabei gilt: Selbst wenn der Versicherungsvermittler Gesundheitsfragen nicht vollständig oder korrekt vorliest, den Antragsteller aber aufgefordert hat, die Fragen am Bildschirm bzw. im Papierformular mitzulesen, so ist von der Einhaltung der Textform auszugehen. Schließlich sind dem Versicherungsnehmer die Antragsfragen vor der Unterzeichnung des Versicherungsantrages in dauerhaft lesbarer Form zur Verfügung zu stellen (vgl. BGH, Urt. v. 24.11.2010 – IV ZR 252/08). Dies kann durch einen Ausdruck der Fragen erfolgen, durch eine Übergabe auf einem Datenstick oder durch die Versendung per E-Mail. Benötigen Sie Hilfe bei Ihrem BU-Antrag? Kontaktieren Sie uns! Kostenlose Ersteinschätzung Ihres Falles!
Kulanzleistung BU-Rente – Wann gilt die Leistungspflicht als anerkannt?
Nach einem Urteil des Landgerichts Dortmund vom 6.2.2014 kann ein Versicherungsnehmer die in einer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung festgelegten Leistungen einfordern, wenn der Versicherer nach Leistungsprüfung auf Grund der ihm zu diesem Zeitpunkt vorliegenden ärztlichen Berichte und Gutachten verpflichtet gewesen wäre, das nach den vereinbarten Bedingungen gebotene Leistungsanerkenntnis abzugeben (vgl. LG Dortmund, Urt. v. 6.2.2014 – 2 O 249/13). Auf Basis einer Risikolebensversicherung hatte eine Arzthelferin eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung abgeschlossen. Der behandelnde Arzt diagnostizierte psychische Erschöpfung und schrieb sie im Januar 2012 krank. Im Juli 2012 beantragte die Arzthelferin die in ihrer Berufsunfähigkeitszusatzversicherung festlegten Leitungen – die vertraglich vereinbarte monatliche Berufsunfähigkeitsrente und eine Beitragsbefreiung. Während des Leistungsprüfungsverfahrens zahlte der Versicherer als Kulanzleistung zunächst vorbehaltlich die vereinbarte BU-Rente, deren Zahlung er zu einem späteren Zeitpunkt wieder einstellte, mit der Begründung, dass die Versicherungsnehmerin wieder arbeitsfähig sei. Im Rahmen des Verfahrens vor dem Landesgericht Dortmund führte die Versicherungsnehmerin aus, dass sie mehr als sechs Monate ohne Unterbrechung krankgeschrieben gewesen und somit gemäß der Versicherungsbestimmungen berufsunfähig gewesen sei. Das Landgericht Dortmund schloss sich in seinem Urteil der Auffassung der Arzthelferin an, da sich aus den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung eindeutig ergebe, dass eine Berufsunfähigkeit nicht nur dann vorliege, wenn die versicherte Person voraussichtlich sechs Monate lang ununterbrochen nicht in der Lage sei, ihren Beruf auszuüben, sondern auch dann, wenn die versicherte Person sechs Monate ununterbrochen krankheitsbedingt außerstande gewesen sei, ihren Beruf auszuüben. Ausdrücklich verwies das Landgericht auf ein sozialmedizinisches Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und einen ärztlichen Bericht des Hausarztes, die beide die Arbeitsunfähigkeit der Versicherungsnehmerin von mindestens sechs Monaten bestätigt und zudem einen Zeitpunkt angegeben hätten, zu dem die Versicherungsnehmerin voraussichtlich wieder arbeitsfähig sei. Mit Bezug darauf stellte das Landgericht fest, dass in Anwendung dieser vertraglichen Vereinbarungen der Versicherer das in § 5 BB-BUZ (allgemeine Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung / Stand 1992) geregelte Leistungsanerkenntnis hätte aussprechen müssen, zumal ihm das Gutachten und der Bericht vorgelegen hätten. Wenn aber der Versicherer ein nach den Bedingungen gebotenes Leistungsanerkenntnis nicht abgebe, dann würde sein gebotenes Anerkenntnis fingiert mit der Folge, dass der Versicherer verpflichtet sei, die bedingungsgemäßen Leistungen – im vorliegenden Fall monatliche Rente und Beitragsbefreiung – zu erbringen (vgl. hierzu BGH, Beschluss v. 7.7.2010 – IV ZR 63/08; OLG Karlsruhe, Urt. v. 21.7.2011 – 12 U 55/11; OLG Saarbrücken, Urt. v. 14.11.2012 – 5 U 343/10-55) Eine Beendigung der Leistungspflicht hätte der Versicherer nur über ein Nachprüfungsverfahren erwirken können, das aber nicht durchgeführt wurde.
Wann liegt Berufsunfähigkeit vor?
Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit setzt voraus, dass der körperlich-geistige Gesamtzustand des Versicherungsnehmers keine günstige Prognose für die Wiederherstellung von verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum zulässt […]
Falsche Beantwortung der Gesundheitsfragen: Keine BU-Rente
Bei falscher Beantwortung von Gesundheitsfragen kann ein Versicherer die Berufsunfähigkeitsversicherung wegen arglistiger Täuschung anfechten. Wenn Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss bewusst falsche Angaben über frühere Erkrankungen und Beschwerden machen oder Vorerkrankungen verschweigen, kann der Versicherer die Berufsunfähigkeitsversicherung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 22 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Verbindung mit §§ 123 und 142 Absatz 1 des Bürgerliches Gesetzbuchs (BGB) anfechten. In einem Berufungsverfahren hatte das Oberlandesgericht Karlsruhe darüber zu entscheiden, ob ein Bauschlosser und Lagerarbeiter, der einen BU-Antrag bei seinem Versicherer gestellt hatte, wissentlich Gesundheitsfragen bei Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung falsch beantwortet hatte. In der ersten Instanz hatte das Landgericht Mosbach bereits aus den objektiv falsch beantworteten Gesundheitsfragen arglistiges Verschweigen abgeleitet (LG Mosbach, Urt. v. 3.8.2012 – 1 O 39/12). In seinem Urteil vom 5. Februar 2013 folgte das Oberlandesgericht Karlsruhe der Entscheidung des Landgerichts (OLG Karlsruhe, Urt. v. 5.2.2013 – 12 U 140/12). Bei Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung im Januar 2001 hatte der Versicherungsnehmer die Frage im Antragsformular, ob er in den letzten zehn Jahren an Krankheiten, gesundheitlichen Störungen oder Beschwerden gelitten habe oder leide, verneint. Auf die Frage nach Arztbesuchen gab er lediglich einen Arztbesuch wegen Angina an. Weiter führte er aus, dass er in den letzten 12 Monaten vor Unterzeichnung des Vertrages über vier Tage ein Antibiotikum eingenommen habe. Als der Versicherungsnehmer dann 2011 Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung wegen “Rückenproblemen (Bandscheibe)” beantragte, ergaben Nachforschungen des Versicherers, dass der Versicherungsnehmer Vorerkrankungen verschwiegen hatte. Er war mehrfach vom Arzt arbeitsunfähig geschrieben worden, unter anderem vier Tage wegen Schulterbeschwerden und eines Überlastungssyndroms, drei Tage wegen Konjunktivitis, 13 Tage wegen einer Hämorrhoidalthrombose, acht Tage wegen Lumbago, 34 Tage wegen einer Analthrombose und 26 Tage wegen einer Perianalvenenthrombose, eines Perianalekzems und Hämorrhoiden. Der Versicherer machte sein Recht auf Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 22 VVG geltend, welches sich wiederum nach den allgemeinen Vorschriften des BGB richtet. In § 123 Abs. 1 BGB heißt es: “Wer zur Abgabe einer Willenserklärung durch arglistige Täuschung oder widerrechtlich durch Drohung bestimmt worden ist, kann die Erklärung anfechten.” Im Sine des § 123 BGB liegt eine Täuschung vor, wenn einem Versicherungsnehmer bewusst ist, dass die Nichterwähnung von Vorerkrankungen bzw. medizinischen Behandlungen die Entschließung des Versicherers über die Annahme des Vertragsangebots beeinflusst (vgl. hierzu auch OLG Karlsruhe, Urt. v. 7.4.2005 – 12 U 391/04; BGH, Urt. v. 11. Mai 2001 – V ZR 14/00). Mit seinem Urteil vom 5.2.2013 wies das Oberlandesgericht Karlsruhe die Berufung des Versicherungsnehmers zurück und bestätigte die bereits vom Landgericht Mosbach festgestellte arglistige Täuschung. Das Oberlandesgericht konnte noch nachvollziehen, dass der Versicherungsnehmer eine sieben Jahre zurückliegende Bindehautentzündung als unerheblich eingeschätzt und deshalb nicht angegeben hatte. Als arglistige Täuschung hingegen erachtete das Oberlandesgericht den Tatbestand, dass der Versicherungsnehmer Schulter- und Rückenbeschwerden und vor allem Thromboseerkrankungen, die mit längerer Arbeitsunfähigkeit verbunden waren, verschwiegen hat. Benötigen Sie Unterstützung bei Ihrem BU-Antrag? Kontaktieren Sie uns! Kostenlose Ersteinschätzung Ihres Falles!
LG Fulda verurteilt SIGNAL IDUNA Vereinigte Lebensversicherung zur Zahlung von BU-Rente
Nach beinahe dreieinhalb jähriger Verfahrensdauer konnten BBP Rechtsanwälte & Fachanwälte für ihren Mandanten ein positives Urteil erstreiten: Die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung wurde in dem am 21.03.2019 verkündeten Urteil des LG Fulda verurteilt, an den von BBP vertretenen Kläger bis Mitte 2015 rückwirkend BU-Rentenzahlungen zu leisten und vom Kläger bezahlte Versicherungsbeiträge zu erstatten, sowie an den Kläger unter Befreiung von der Beitragspflicht künftig monatliche Rentenzahlungen aus der von ihm unterhaltenen Berufsunfähigkeitsversicherung zu leisten.
Berufsunfähigkeitsversicherung – Was tun bei Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung?
Nicht wenige Versicherte erwartet nach Stellung eines Antrages auf Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung eine böse Überraschung: Der Versicherer behauptet plötzlich, der Versicherte hätte bei dem oft schon lange zurückliegenden Abschluss des Versicherungsvertrages Arztbesuche, Erkrankungen oder Behandlungen verschwiegen und man müsse den geschlossenen Vertrag anfechten, von diesem zurücktreten oder ihn kündigen.
LG Dortmund: Versicherer zur Leistung verpflichtet bei bedingungsgemäßem Anerkenntnis
LG Dortmund Urteil v. 06.02.2014 – 2 O 249/13 Berufsunfähigkeit: Versicherer bei gebotenem Anerkenntnis zur Leistungszahlung verpflichtet, wenn Versicherungsnehmer durchgehend über 6 Monate berufsunfähig Tenor Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.112,90 € (in Worten: fünftausendeinhundertzwölf 90/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.07.2013 sowie weitere 295,80 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 24.07.2013 zu zahlen. Die Beklagte wird ferner verurteilt, an die Klägerin 603,93 € zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt nach einem Streitwert von 5.408,70 € die Beklagte. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils beizutreibenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Tatbestand Die als Arzthelferin tätig gewesene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung auf Basis einer Risikolebensversicherung. Der Berufsunfähigkeitszusatzbedingung liegen Bedingungen (Nr. 113111) für die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ 92) mit 50 %-Klausel zu Grunde, auf die Bezug genommen wird. Als die Klägerin mit Antrag vom 14.07.2012 wegen psychischer Erschöpfung Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung beantragte, stellte die Beklagte während des noch laufenden Leistungsprüfungsverfahrens mit Schreiben vom 20.08.2012 die vereinbarte Rente vom 01.02.2012 bis einschließlich August 2012 zur Verfügung. Nach Abschluss der Leistungsprüfung lehnte sie mit Schreiben 07.03.2013 den Leistungsantrag ab unter Bezugnahme auf ein Gutachten vom 13.07.2012, wonach Arbeitsunfähigkeit seit dem 23.01.2012 bei der Klägerin vorliegt, da davon auszugehen sei, dass die Klägerin bis Mitte August ihre Berufstätigkeit wieder aufnehmen könne und spätestens ab der 33. Kalenderwoche eine stufenweise Wiedereingliederung anzuraten sei. Auf eine Rückforderung der erbrachten Leistungen verzichtete die Beklagte. Die Klägerin ist unstreitig jedenfalls seit dem 01.07.2013 wieder arbeitsfähig, aber arbeitslos gemeldet. Sie behauptet bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bis einschließlich Juni 2013. Mit der Klage macht sie die versprochenen Leistungen von September 2012 bis einschließlich Juni 2013 geltend. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.112,90 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.07.2013 zu zahlen zuzüglich außergerichtlicher Mahnkosten in Höhe von 1.196,43 €; die Beklagte darüber hinaus zu verurteilen, an die Klägerin weitere 295,80 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie bestreitet die von der Klägerin vorgetragene Berufstätigkeit in der konkreten Ausprägung sowie bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit im Anspruchszeitraum. Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie das Sitzungsprotokoll Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die Klage ist bis auf eine Zuvielforderung bei den Nebenkosten begründet. Die Klägerin kann von der Beklagten die im abgeschlossenen Versicherungsvertrag über eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung versprochenen Leistungen (Rente und Beitragsbefreiung) für die Zeit von September 2012 bis einschließlich Juni 2013 verlangen, weil die Beklagte nach Leistungsprüfung auf Grund der ihr zu diesem Zeitpunkt vorliegenden ärztlichen Berichte und Gutachten verpflichtet gewesen wäre, das nach den vereinbarten Versicherungsbedingungen gebotene Leistungsanerkenntnis abzugeben. Das bedingungswidrige Unterlassen der Abgabe des gebotenen Leistungsanerkenntnisses führt zu dessen Fiktion, so dass sich die Beklagte so behandeln lassen muss, als hätte sie ein Leistungsanerkenntnis abgegeben, welches den Leistungsanspruch der Klägerin begründet. 1 Das Schreiben der Beklagten vom 20. August 2012, mit der die Beklagte der Klägerin Leistungen für die Zeit vom 01.02.2012 bis zunächst 01.09.2012 zur Verfügung gestellt hat, stellt auch aus der Sicht der Klägerin kein die Beklagte zur Leistung verpflichtendes Anerkenntnis dar, da die Beklagte die Leistungen ausdrücklich “ohne Anerkennung einer Rechtspflicht” zur Verfügung gestellt hat. Zwar kann auch trotz des Hinweises “ohne Anerkennung einer Rechtspflicht” die Zurverfügungstellung von Leistungen aus Sicht des Versicherungsnehmers ein bedingungsgemäßes Leistungsanerkenntnis darstellen (OLG Karlsruhe, r+s 2013, 34). Das Schreiben der Beklagten vom 20. August 2012 hat jedoch auch für die Klägerin hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass die Zurverfügungstellung von Leistungen bis zunächst zum 01.09.2012 lediglich kulanzweise erfolgt. Denn bereits im Einleitungssatz weist die Beklagte darauf hin, dass nach den bisher vorliegenden Unterlagen über die Frage der Berufsunfähigkeit der Klägerin derzeit noch nicht entschieden werden könne. Sodann erläutert die Beklagte, dass die noch andauernde Leistungsprüfung sich für die Klägerin nicht negativ auswirken solle und ihr deswegen ohne Anerkennung einer Rechtspflicht Leistungen zur Verfügung gestellt werden sollen. Anschließend weist die Beklagte durch einen drucktechnisch hervorgehobenen Satz darauf hin, dass mit diesem Schreiben noch keine Entscheidung über die Frage einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit verbunden sein soll. Dadurch hat die Beklagte den Kulanzcharakter ihrer Entscheidung hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, so dass auch die Klägerin das Schreiben vom 20.08.2012 nicht als bedingungsgemäßes Leistungsanerkenntnis verstehen konnte. 2 Die Beklagte wäre aber verpflichtet gewesen, nach Abschluss ihrer Leistungsprüfung auf der Grundlage der von ihr beigezogenen ärztlichen Berichte und Gutachten ihre Leistungspflicht anzuerkennen, anstatt mit Schreiben vom 07. März 2013 den Leistungsantrag der Klägerin abzulehnen. a) Gemäß § 2 der vereinbarten BUZ 92 liegt Berufsunfähigkeit nicht nur dann vor, wenn die versicherte Person voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen außerstande ist, ihren Beruf auszuüben, sondern auch dann, wenn die versicherte Person 6 Monate ununterbrochen krankheitsbedingt außerstande gewesen ist, ihren Beruf auszuüben. Im letzteren Fall gilt dieser Zustand von Beginn an als Berufsunfähigkeit. b) In Anwendung dieser vertraglichen Vereinbarungen hätte die Beklagte das in § 5 BUZ 92 geregelte Leistungsanerkenntnis aussprechen müssen, denn nach dem ihre Leistungsentscheidung zu Grunde gelegten sozialmedizinischen Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe vom 13.07.2012 war die Klägerin seit dem 23.01.2012 arbeitsunfähig und sollte in der Lage sein, ihre Berufstätigkeit Mitte August wieder aufzunehmen und spätestens ab der 33. Kalenderwoche in der Lage sein, eine stufenweise Wiedereingliederung vorzunehmen. Nach einem der Beklagten ebenfalls vorliegenden Bericht des Hausarztes der Klägerin vom 06.07.2012 sollte bei der Klägerin in ca. 2 Monaten mithin frühestens ab September 2012 Arbeitsfähigkeit wieder vorliegen, nachdem der ärztliche Bericht des Hausarztes vom 01.06.2012 den voraussichtlichen Beginn der Arbeitsfähigkeit noch mit dem 06.06.2012 angegeben hatte. Nach diesen ärztlichen Berichten und Gutachten, die die Beklagte ihrer Leistungsentscheidung zu Grunde gelegt hat, bestand für einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit der Klägerin in ihrem Beruf als Arzthelferin. Diese, die Prognose bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit ersetzende sogenannte fiktive Berufsunfähigkeit gemäß § 2 der vereinbarten BUZ 92 gilt von Beginn an als Berufsunfähigkeit,