Artikel - Streitfall Berufsunfähigkeit

Wann liegt Berufsunfähigkeit vor?

Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit setzt voraus, dass der körperlich-geistige Gesamtzustand des Versicherungsnehmers keine günstige Prognose für die Wiederherstellung von verloren gegangenen Fähigkeiten in einem überschaubaren Zeitraum zulässt […]

Falsche Beantwortung der Gesundheitsfragen: Keine BU-Rente

Bei falscher Beantwortung von Gesundheitsfragen kann ein Versicherer die Berufsunfähigkeitsversicherung wegen arglistiger Täuschung anfechten. Wenn Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss bewusst falsche Angaben über frühere Erkrankungen und Beschwerden machen oder Vorerkrankungen verschweigen, kann der Versicherer die Berufsunfähigkeitsversicherung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 22 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Verbindung mit §§ 123 und 142 Absatz 1 des Bürgerliches Gesetzbuchs (BGB) anfechten. In einem Berufungsverfahren hatte das Oberlandesgericht Karlsruhe darüber zu entscheiden, ob ein Bauschlosser und Lagerarbeiter, der einen BU-Antrag bei seinem Versicherer gestellt hatte, wissentlich Gesundheitsfragen bei Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung falsch beantwortet hatte. In der ersten Instanz hatte das Landgericht Mosbach bereits aus den objektiv falsch beantworteten Gesundheitsfragen arglistiges Verschweigen abgeleitet (LG Mosbach, Urt. v. 3.8.2012 – 1 O 39/12). In seinem Urteil vom 5. Februar 2013 folgte das Oberlandesgericht Karlsruhe der Entscheidung des Landgerichts (OLG Karlsruhe, Urt. v. 5.2.2013 – 12 U 140/12). Bei Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung im Januar 2001 hatte der Versicherungsnehmer die Frage im Antragsformular, ob er in den letzten zehn Jahren an Krankheiten, gesundheitlichen Störungen oder Beschwerden gelitten habe oder leide, verneint. Auf die Frage nach Arztbesuchen gab er lediglich einen Arztbesuch wegen Angina an. Weiter führte er aus, dass er in den letzten 12 Monaten vor Unterzeichnung des Vertrages über vier Tage ein Antibiotikum eingenommen habe. Als der Versicherungsnehmer dann 2011 Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung wegen “Rückenproblemen (Bandscheibe)” beantragte, ergaben Nachforschungen des Versicherers, dass der Versicherungsnehmer Vorerkrankungen verschwiegen hatte. Er war mehrfach vom Arzt arbeitsunfähig geschrieben worden, unter anderem vier Tage wegen Schulterbeschwerden und eines Überlastungssyndroms, drei Tage wegen Konjunktivitis, 13 Tage wegen einer Hämorrhoidalthrombose, acht Tage wegen Lumbago, 34 Tage wegen einer Analthrombose und 26 Tage wegen einer Perianalvenenthrombose, eines Perianalekzems und Hämorrhoiden. Der Versicherer machte sein Recht auf Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 22 VVG geltend, welches sich wiederum nach den allgemeinen Vorschriften des BGB richtet. In § 123 Abs. 1 BGB heißt es: “Wer zur Abgabe einer Willenserklärung durch arglistige Täuschung oder widerrechtlich durch Drohung bestimmt worden ist, kann die Erklärung anfechten.” Im Sine des § 123 BGB liegt eine Täuschung vor, wenn einem Versicherungsnehmer bewusst ist, dass die Nichterwähnung von Vorerkrankungen bzw. medizinischen Behandlungen die Entschließung des Versicherers über die Annahme des Vertragsangebots beeinflusst (vgl. hierzu auch OLG Karlsruhe, Urt. v. 7.4.2005 – 12 U 391/04; BGH, Urt. v. 11. Mai 2001 – V ZR 14/00). Mit seinem Urteil vom 5.2.2013 wies das Oberlandesgericht Karlsruhe die Berufung des Versicherungsnehmers zurück und bestätigte die bereits vom Landgericht Mosbach festgestellte arglistige Täuschung. Das Oberlandesgericht konnte noch nachvollziehen, dass der Versicherungsnehmer eine sieben Jahre zurückliegende Bindehautentzündung als unerheblich eingeschätzt und deshalb nicht angegeben hatte. Als arglistige Täuschung hingegen erachtete das Oberlandesgericht den Tatbestand, dass der Versicherungsnehmer Schulter- und Rückenbeschwerden und vor allem Thromboseerkrankungen, die mit längerer Arbeitsunfähigkeit verbunden waren, verschwiegen hat. Benötigen Sie Unterstützung bei Ihrem BU-Antrag? Kontaktieren Sie uns! Kostenlose Ersteinschätzung Ihres Falles!

LG Fulda verurteilt SIGNAL IDUNA Vereinigte Lebensversicherung zur Zahlung von BU-Rente

Nach beinahe dreieinhalb jähriger Verfahrensdauer konnten BBP Rechtsanwälte & Fachanwälte für ihren Mandanten ein positives Urteil erstreiten: Die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung wurde in dem am 21.03.2019 verkündeten Urteil des LG Fulda verurteilt, an den von BBP vertretenen Kläger bis Mitte 2015 rückwirkend BU-Rentenzahlungen zu leisten und vom Kläger bezahlte Versicherungsbeiträge zu erstatten, sowie an den Kläger unter Befreiung von der Beitragspflicht künftig monatliche Rentenzahlungen aus der von ihm unterhaltenen Berufsunfähigkeitsversicherung zu leisten.

Berufsunfähigkeitsversicherung – Was tun bei Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung?

Nicht wenige Versicherte erwartet nach Stellung eines Antrages auf Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung eine böse Überraschung: Der Versicherer behauptet plötzlich, der Versicherte hätte bei dem oft schon lange zurückliegenden Abschluss des Versicherungsvertrages Arztbesuche, Erkrankungen oder Behandlungen verschwiegen und man müsse den geschlossenen Vertrag anfechten, von diesem zurücktreten oder ihn kündigen.

Berufsunfähigkeit – BGH bestätigt bisherige Rechtsprechung zur Anknüpfung der Berufsunfähigkeit auf einen untrennbaren Teil der Gesamttätigkeit

Der BGH in seinem Urteil 19. Juli 2017 erneut bestätigt, dass es bei der Anknüpfung für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit nicht (nur) auf die Zeitanteile der entsprechenden Tätigkeit ankommt, sondern insbesondere, ob diese einen untrennbaren Teil der Gesamttätigkeit ausmachen. Viele Berufsunfähigkeitsversicherer tendieren jedoch dazu, der Einfachheit halber an die Gesamttätigkeit anzuknüpfen, da so die Hürden des Erreichens der Berufsunfähigkeit deutlich höher liegen. Versicherte sollten stets darauf achten, dass auch eine Bewertung einzelner Tätigkeitselemente, bei denen eine Berufsunfähigkeit vorliegt, im Hinblick auf die Übrige Tätigkeit vorgenommen wird und bei untrennbaren Tätigkeitselementen auf das Vorliegen der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit verweisen.Untrennbar können z.B. prägende Tätigkeitselemente sein, wie etwa das Leiternsteigen bei einem Dachdecker , das Tragen schwerer Lasten bei einem Gerüstbauer oder das Autofahren bei einem Taxifahrer. Erkennt Ihr Versicherer Ihre Berufsunfähigkeit nicht an? Holen Sie sich professionelle Unterstützung! Das BGH-Urteil (Urt. v. 19. Juli 2017, IV ZR 535/15) im Volltext: Leitzsatz: “Für die Bemessung des Grades der Berufsunfähigkeit darf nicht nur auf den Zeitanteil einer einzelnen Tätigkeit abgestellt werden, die der Versicherungsnehmer nicht mehr ausüben kann, wenn diese untrennbarer Bestandteil eines beruflichen Gesamtvorgangs ist.” (Bestätigung des Senatsurteils vom 26. Februar 2003 – IV ZR 238/01, VersR 2003, 631). BGH, Urteil vom 19. Juli 2017 – IV ZR 535/15 – OLG Stuttgart) Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, die Richter Dr. Karczewski, Lehmann und die Richterin Dr. Bußmann auf die mündliche Verhandlung vom 19. Juli 2017 für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Ober-landesgerichts Stuttgart – 7. Zivilsenat – vom 12. November 2015 aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Tatbestand: Die Klägerin macht Ansprüche aus einer bei der Beklagten unterhaltenen Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung geltend, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB) und deren Besondere Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (im Folgenden: BB-BUZ) zugrunde liegen. Nach § 1 Abs. 1 BB-BUZ erbringt die Beklagte Leistungen im Falle mindestens 50 %iger Berufsunfähigkeit. Nach § 2 Abs. 1 BB-BUZ liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen außer Stande ist, ihren Beruf, so wie er in gesunden Tagen ausgeübt worden ist, weiter auszuüben. In § 2 Abs. 2 BB-BUZ heißt es: “Ist die versicherte Person sechs Monate ununterbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, außerstande gewesen, ihren Beruf oder – nach Maßgabe von Absatz 1 – eine andere Tätigkeit auszuüben, so gilt dieser Zustand von Beginn an als Berufsunfähigkeit.” Bei Abschluss des Vertrages im Februar 2007 war die Klägerin vollschichtig als angestellte Hauswirtschafterin in einer Münchener Anwaltskanzlei beschäftigt. Ihre Aufgaben bestanden im Wesentlichen darin, die Kanzleiräume zu putzen, Einkäufe zu erledigen und den Mittagstisch für ca. 15 bis 30 Personen zuzubereiten. Am 20. März 2007 stürzte sie eine Treppe hinunter und war danach für längere Zeit krankgeschrieben. In der Folgezeit befand sie sich unter anderem aufgrund psychischer Probleme sowie Rücken- und Wirbelsäulenbeschwerden in ärztlicher Behandlung. Die Klägerin macht geltend, seit dem Treppensturz in ihrem Beruf zu mehr als 50 % berufsunfähig zu sein. Aufgrund ihrer erheblichen Rückenbeschwerden könne sie nicht mehr putzen, keine schweren Einkäufe mehr tragen und auch nicht mehr mehrere Stunden täglich in der Küche arbeiten. Sie leide unter anderem an einer somatoformen Schmerzstörung bzw. einem chronischen Schmerzsyndrom und könne infolgedessen lediglich drei Stunden am Tag als Haushaltshilfe (leichte Helfertätigkeit) arbeiten. Seit 2011 ist sie in einem Privathaushalt tätig. Im Revisionsverfahren streiten die Parteien noch um die Begehren der Klägerin auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente ab April 2007 und Feststellung ihrer Beitragsfreiheit. In den Vorinstanzen ist die Klage mit diesen Anträgen erfolglos geblieben. Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Revision. BGH Urteil Berufsunfähigkeit Entscheidungsgründe: Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. Dieses hat gestützt auf die Erklärungen der Sachverständigen, die in erster Instanz schriftliche Gutachten erstattet haben und in beiden Vorinstanzen ergänzend mündlich gehört worden sind – ausgeführt, dass der Klägerin der Nachweis mindestens 50 %iger Berufsunfähigkeit nicht gelungen sei. Sowohl der neurologisch-psychiatrische Sachverständige PD Dr. B. als auch der unfallchirurgisch-orthopädische Sachverständige Prof. Dr. M. hätten für ihr Fachgebiet jeweils nur eine Be-rufsunfähigkeit von 20 % feststellen können. Der Berufungssenat mache sich deren plausible, nachvollziehbare und überzeugende Ausführungen zu Eigen. Insbesondere hätten die Sachverständigen den Vortrag der Klägerin zum Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung berücksichtigt. Der Sachverständige PD Dr. B. habe in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar und überzeugend erläutert, warum die in dem in einem sozialgerichtlichen Verfahren erstatteten Gutachten des Herrn Dr. D. enthaltene Diagnose nicht zutreffe. Auch eine dauerhafte rezidivierende depressive Störung sei nicht anzunehmen. Eine Depressivität, die möglicherweise „über eine gewisse Zeit“ bestanden haben möge, sei nach den Ausführungen des Sachverständigen jedenfalls abgeklungen bzw. symptomfrei und deshalb für das Vorliegen bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit ohne Bedeutung. Die Zuordnung der jeweils festgestellten Berufsunfähigkeit von 20 % zur konkreten Tätigkeit der Klägerin in gesunden Tagen sei unter Beachtung des zutreffenden Prüfungsmaßstabs ebenfalls nachvollziehbar, plausibel und überzeugend begründet, wobei der Sachverständige PD Dr. B. noch erklärt habe, dass ein Teil der Schmerzen sicher auch orthopädisch bedingt sei, so dass eine Addition von 20 % + 20 % nicht statthaft sei, sondern nur eine gewisse Erhöhung. Auf der Grundlage des unfallchirurgisch-orthopädischen Gutachtens von Prof. Dr. M. sei zwar davon auszugehen, dass die Klägerin Probleme beim Tragen schwerer Einkaufslasten habe, dies mache aber zeitlich keinen großen Anteil aus. Es ergäben sich aus den Ausführungen der Sachverständigen schließlich keine Anhaltspunkte dafür, dass die von ihnen festgestellten Einschränkungen im streitgegenständlichen Zeitraum jemals ein höheres Ausmaß besessen hätten. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht in allen Punkten stand. Das Berufungsgericht hat bei seiner Befassung mit dem unfall-chirurgisch-orthopädischen Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. M. einen unzutreffenden, von der Senatsrechtsprechung abweichenden Maßstab zugrunde gelegt. a) Dieser Sachverständige hat zunächst in seinem schriftlichen Gutachten angenommen, dass bei der Klägerin ein HWS- und LWS-Syndrom vorliege, die daraus resultierenden Funktionseinschränkungen aber nur mit 20 % zu bewerten seien. Er hat dies damit begründet, dass längerfristige Arbeiten mit gebeugtem Oberkörper und ähnlichen Zwangshaltungen nicht

BU-Leistungen bei Burnout?

Nach der internationalen Klassifikation von Erkrankungen (ICD-10) gilt Burnout nicht als eine Krankheit. Kann ein Versicherungsnehmer, der mehr als sechs Monate aufgrund eines diagnostizierten Burnout-Syndroms arbeitsunfähig war, dennoch Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung beanspruchen? Was ist das Burnout-Syndrom? Depression ist häufigste Ursache von Berufsunfähigkeit Bereits 2012 wies die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in einem Positionspapier darauf hin, dass das Burnout-Syndrom ein ernstzunehmender Risikozustand sei, der zu weiteren Erkrankungen wie beispielsweise Depressionen, Angststörungen, chronischen Schmerzsyndromen oder Infektionskrankheiten führen könne. Gleichzeitig könne einem Burnout-Syndrom eine andere schwerwiegende Krankheit zugrunde liegen. Der englische Begriff “Burnout” bezeichnet einen Zustand der völligen psychischen und physischen Erschöpfung, dessen Ursachen und Symptome individuell sehr unterschiedlich sein können. Zu den typischen Symptomen zählen unter anderem anhaltende körperliche und emotionale Erschöpfung, mangelnde Konzentrationsfähigkeit und ein extremer Leistungsabfall. Nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin existieren keine wirksam nachgewiesenen Therapien, was vor allem mit der komplexen Symptomatik des Syndroms zusammenhängt. Burnout und Arbeitsunfähigkeit Die Studie “Arbeitsunfähigkeit – Psychische Erkrankungen und Burnout” der Bundespsychotherapeutenkammer aus dem Jahr 2012, die Daten der großen gesetzlichen Krankenkassen zu Arbeitsunfähigkeit , psychischen Erkrankungen und Burnout ausgewertet hat, zeigte, dass die Anzahl der Krankschreibungen aufgrund eines Burnout-Syndroms (Z73 im ICD-10) seit 2004 um 700 Prozent und die Anzahl der betrieblichen Fehltage sogar um fast 1400 Prozent angestiegen sind. Diagnose von Burnout Bereits seit 2004 haben Ärzte die Möglichkeit, eine Erschöpfung im Sinne einer arbeitsbedingten Überlastung als eigenständige Diagnose festzuhalten. Seitdem ist Burnout in der internationalen Klassifikation ICD-10, mit deren Hilfe Ärzte ihre Diagnose für die Krankenkasse notieren, als Zusatzdiagnose Z73 (Z für Zusatzdiagnose) verzeichnet. Zumeist werden parallel eine mittelgradige oder schwere depressive Episode diagnostiziert (ICD-10: F.32.1, F.32.2). In dem Diagnoseschlüssel Z73 werden in dem Abschnitt “Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung” verschiedene Symptome wie “Ausgebranntheit, Burnout, Zustand der totalen Erschöpfung” (Z73.0) aufgeführt. Wie sieht auf dem Hintergrund dieser internationalen Klassifikation die rechtliche Situation aus, wenn ein Versicherungsnehmer, der sechs Monate oder länger aufgrund eines diagnostizierten Burnout-Syndroms arbeitsunfähig war und infolgedessen Leistungen aus seiner Versicherung beansprucht? Das Burn-Out-Syndrom im Rahmen der Berufsunfähigkeit Nach § 172 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gilt als berufsunfähig, “wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf (…) infolge Krankheit, Körperverletzung oder (…) Körperverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann”. Das Versicherungsvertragsgesetz beinhaltet keine Auflistung von Krankheiten, Körperverletzungen oder möglichen Formen des körperlichen Verfalls, sondern schreibt zunächst fest, dass bei Eintritt eines Versicherungsfalls eine Krankheit vorliegen muss, welche die bedingungsgemäße Ausübung eines bestimmten Berufes dauerhaft beeinträchtigt. Die Entscheidung des LG München Als vermeintlich einschlägiger BU-Fall bei Burnout wird des Öfteren ein Urteil des Landgerichts Münchens angeführt, das entschied, dass eine Versicherung Rentenleistungen an einen Versicherungsnehmer zahlen müsse, der infolge eines diagnostizierten Burnout-Syndroms seinen Beruf nicht mehr ausüben konnte (vgl. LG München, Urt. v. 22.3.2006 – 25 O 19798/03). Bei genauer Prüfung fällt allerdings auf, dass der Begriff “Burnout” im Wortlaut in dem Urteil nicht ein einziges Mal auftaucht. Ein gerichtlich bestellter Sachverständiger hatte bei dem Versicherungsnehmer “eine fehlgeleitete Entwicklung wegen permanenter Überforderung über Jahrzehnte hinweg” diagnostiziert. In juristischen Datenbanken lassen sich aktuell ebenfalls keine Urteile finden, in denen ein Versicherer ausschließlich aufgrund eines diagnostizierten Burnout-Syndroms und daraus resultierender Berufsunfähigkeit zur Zahlung von Berufsunfähigkeitsleistungen verurteilt wurde. In den meisten streitigen Verfahren wird in der Regel auf eine depressive Störung mit sogenanntem Burnout-Syndrom Bezug genommen. Das heißt, dass ein Versicherungsnehmer, bei dem ein Facharzt beispielsweise eine Depression oder eine Erschöpfungsdepression (mittlere bis schwere depressive Episoden) und ergänzend ein Burnout-Syndrom diagnostiziert hat, derzeit größere Chancen hat, Leistungen zu beanspruchen als ein Versicherungsnehmer, bei dem von einem Nichtfacharzt “nur” ein Burnout-Syndrom festgestellt wurde. Die Entscheidung des OLG Karlsruhe Aufschlussreich in diesem Kontext ist ein Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 3. Juli 2008 (vgl. OLG Karlsruhe, Urt. v. 3.7.2008 – 12 U 22/08). Hier zahlte die Berufsunfähigkeitsversicherung an einen Anwalt, der 2001 an einer schweren depressiven Störung mit Burnout-Syndrom erkrankt war, ab Mai 2002 entsprechende Leistungen. In weiterer Folge leitete die Versicherung wiederholt Nachprüfungsverfahren ein. Ein medizinisches Universitätsgutachten führte unter anderem aus, dass eine nachhaltige, 15% überschreitende Beeinträchtigung der Berufsfähigkeit auf psychiatrischem-psychotherapeutischem Gebiet nicht mehr bestehe. Auf Basis dieses Gutachtens stellte die Versicherung die Zahlungen ein. Dass Gerichte die Tragweite eines Burnout-Symptoms zunehmend ernst nehmen, zeigte die Urteilsbegründung des Oberlandesgerichtes, das den Versicherer zur weiteren Zahlung der Leistungen verurteilte. Das Gericht sah vor allem einen Widerspruch darin, dass der Gutachter einerseits dem Anwalt eine Leistungsfähigkeit von ca. 80% bescheinigte, aber gleichzeitig anerkannte, dass dieser nach wie vor bei der Ausübung aller Tätigkeiten unter enormen Zeitdruck stehe. Da “die Austragung und Lösung von Konflikten zum täglichen Brot eines Rechtsanwalts gehöre”, hätte der Versicherer nachvollziehbar darlegen müssen, warum der Anwalt dennoch in der Lage hätte sein sollen, seine zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit als Rechtsanwalt in eigener Kanzlei zu mehr als 50% wieder aufzunehmen. Anders als das Urteil des LG München ist das Urteil des OLG Karlsruhe als tendenziell richtungsweisend zu deuten, da hier die Ursachen, die dauerhaft die spezifische Ausübung eines Berufes beeinträchtigen können, genau und sorgfältig evaluiert wurden. Was tun? Wenn auch Sie an Burnout oder einer Depression erkrankt sind und Leistungen aus Ihrer BU-Versicherung beantragen wollen (oder Ihr Versicherer Leistungen aufgrund dieser Diagnosen abgelehnt hat), dann kontaktieren Sie uns gerne! Die mit “*” gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Wir benötigen diese Angaben, um Ihre Anfrage möglichst effektiv und zeitnah beantworten zu können. Ihre Anfrage wird verschlüsselt per SSL an unseren Server geschickt. Wir werden Ihre Angaben nur zur Beantwortung Ihrer Anfrage verwenden. Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung.

LG Bochum: Psychische Erkrankungen rechtfertigen Berufsunfähigkeit

Das medizinische Sachverständigengutachten bei Berufsunfähigkeit

Der Versicherungsnehmer steht bei einem Antrag auf Leistungen aus der von ihm abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung zumeist vor einer großen Hürde, da er das Vorliegen der Berufsunfähigkeit medizinisch zu beweisen hat. Die Prüfung erfolgt im Rahmen der sog. “Erstprüfung” durch den Versicherer. Das Prüfungsverfahren wird eingeleitet, wenn der Versicherte der Versicherung seine Berufsunfähigkeit mitteilt und damit verbunden den Anspruch auf Leistung erhebt.

GDV-Statistik: Zahlen lassen sich nicht verifizieren

Der Gesamtverband der Deutschen Versicherer (GDV) hat am 6. Januar 2016 erstmals eine Branchenstatistik zur Berufsunfähigkeitsversicherung veröffentlicht, welche die anhaltende Kritik an der mangelnden Leistungsbereitschaft von BU-Versicherern aber nicht entkräften kann. In den letzten Jahren ist die mangelnde Leistungsbereitschaft von BU-Versicherern verstärkt in den Fokus der medialen Berichterstattung geraten: die Versicherer würden zu viele Leistungsanträge ablehnen, die Bearbeitung verschleppen und darauf spekulieren, dass die mit dem Prozedere oftmals überforderten Antragsteller irgendwann einfach aufgeben. Tendenziell steigend beschäftigen sich deutsche Gerichte mit BU-Streitfällen. Angesichts dieser Kritik hat der GDV erstmalig eine Branchenstatistik zur Berufsunfähigkeit erstellt, die jedoch zahlreiche Fragen aufwirft. Der Statistik zufolge erkannten BU-Versicherer im Jahr 2014 rund 40.200 Anträge ihrer Kunden auf Leistungen der Berufsunfähigkeitsversicherung an. Die Leistungsquote – das Verhältnis von anerkannten zu eingereichten Leistungsanträgen – lag bei annähernd 77 Prozent. Zwischen vollständigem Leistungsantrag und der Leistungsentscheidung vergingen im Durchschnitt 13 Kalendertage. Verifizierung von Zahlen in Versicherungen Auf den ersten Blick scheinen die Zahlen, die auf Angaben der Versicherungsunternehmen basieren, auf eine positive Leistungsbereitschaft hinzudeuten. Jedoch lassen sie sich nicht verifizieren. Interessant in diesem Zusammenhang wäre eine detaillierte Aufschlüsselung der Quote: Beziehen sich die 77 Prozent auf die Anträge, die mitsamt aller geforderten Unterlagen vorlagen und auch ob der Vollständigkeit halber bearbeitet wurden? Oder sind in die statistische Berechnung dieser Quote zum Beispiel auch Anträge eingeflossen, die zwar eingereicht (!), aber vom Kunden nicht in der geforderten Form vervollständigt bzw. zurückgezogen worden sind? Ein Beispiel: ein Kunde stellt z. B. einen Leistungsantrag, erhält dann von der Versicherung einen entsprechenden Fragebogen und wird dazu aufgefordert, diesen auszufüllen und entsprechende Unterlagen beizufügen bzw. der Versicherung eine Genehmigung zu erteilen, Krankenakten bei Kassen und Ärzten einzuholen. Wenn der Kunde nun den Fragebogen nicht ausfüllt und an der Beschaffung der versicherungsrelevanten Informationen mitwirkt bzw. den Antrag nicht weiterverfolgt, fällt dann ein solcher Leistungsantrag, der de facto ja eingereicht wurde, auch in die Berechnung der Leistungsquote? Dazu macht der GDV keine Angaben, das heißt, es lässt sich nicht verifizieren, ob die eingereichten Leistungsanträge auch tatsächlich alle vollständig vorlagen und bearbeitet worden sind oder ob ein bestimmter Prozentsatz der eingereichten Leistungsanträge nicht weiterverfolgt wurde. Im Umkehrschluss zeigt die Statistik, dass bei einer angeblichen Leistungsquote von 77 Prozent (40.200 Anträge) rund 12.000 Anträge abgelehnt wurden, das heißt, 12.000 Versicherungsnehmer hatte angeblich keinen Anspruch auf im Ernstfall existenzielle Leistungen aus ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung. Zu den Gründen der Leistungsablehnung macht der GDV keine Angaben, obwohl gerade hier ein hohes Maß an Transparenz zur Glaubwürdigkeit von Versicherungsunternehmen beitragen würde – und zwar im Sinne einer stärkeren Kundenorientierung. Fühlen sich Kunden zum Beispiel bereits durch die gesamte Verfahrensabwicklung ohne professionelle Hilfe überfordert und machen dabei entscheidende Fehler? Haben Kunden die Versicherungsbedingungen nicht richtig verstanden und sind gar nicht berufsunfähig? Haben medizinische Gründe zur Ablehnung geführt? War der Prognosezeitraum nicht erfüllt? Oder konnten die Versicherungsnehmer auf einen anderen Beruf verwiesen werden? Interessant an der Statistik ist auch die angegebene Bearbeitungszeit: Zwischen vollständigem Leistungsantrag und der Leistungsentscheidung vergingen im Durchschnitt rund 13 Kalendertage. Dr. Peter Schwark, Mitglied der GDV-Hauptgeschäftsführung, sagte dazu: “Die Unternehmen leisten – schnell und unkompliziert.” Was er nicht sagt, ist, dass der GDV auf die Angabe der Gesamtdauer (!) der Leistungsprüfung verzichtet, die nicht grundsätzlich “schnell” erfolgt. Denn auch diese Zahl verschleiert, dass oftmals bis zur Vorlage des vollständigen Leistungsantrags, einschließlich aller geforderten und nachzureichenden Unterlagen, mehrere Wochen bzw. mehrere Monate vergehen können. Auch die Aussage des GDV, dass nur bei rund sechs Prozent aller Leistungsanträge von den Versicherern Gutachten beauftragt worden seien, ist kritisch zu hinterfragen, da aus der Statistik nicht hervorgeht, ob sich die Zahl auf externe und/oder interne Gutachter bezieht: Versicherungsunternehmen beschäftigen zunehmend interne Gutachter, die dann bei dem Versicherungsunternehmen angestellt sind. In Hinblick auf die Annahme von Versicherungsanträgen gibt der GDV an, dass insgesamt rund 823.000 Anträge auf eine Berufsunfähigkeitsversicherung gestellt worden und rund 47.000 Anträge abgelehnt worden seien. Rund 776.000 der gestellten Anträge haben zu einem Versicherungsangebot geführt. Aufschlussreich hier ist die Verwendung des Wortes “Versicherungsangebot”: Wie viele Versicherungsangebote dann tatsächlich zum Abschluss einer Versicherung geführt haben, lässt der GDV offen. Genauso wie sich der GDV über die Ablehnungsgründe ausschweigt. Die Veröffentlichung der Statistik ist nur ein erster Schritt in Richtung zu mehr Transparenz – die Aussagekraft der genannten Zahlen lässt noch sehr zu wünschen übrig. Erkennt Ihr Versicherer Ihre Berufsunfähigkeit nicht an? Holen Sie sich professionelle Unterstützung!

Recht der BU-Versicherer auf Nachprüfungsverfahren

Nach Anerkenntnis der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit haben BU-Versicherer das Recht, diese einmal im Jahr zu überprüfen. Nach § 6 der Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BB-BUZ, Stand: 1.10.2013) haben Versicherer nach Anerkenntnis bzw. gerichtlich festgestellter Leistungspflicht das Recht, den Grad der Berufsunfähigkeit oder die Pflegestufe erneut zu überprüfen (Vgl. hierzu auch BGH, Beschluss vom 30.1.2008 – IV ZR 48/06). Nach § 6 Absatz 2 BB-BUZ kann der Versicherer „sachdienliche Auskünfte“ einfordern und vom Versicherungsnehmer verlangen, dass er sich einer erneuten ärztlichen Untersuchung unterzieht. Der Versicherer kann Ärzte mit dieser Untersuchung beauftragen und trägt die Kosten dafür. Des Weiteren legt § 6 Absatz 2 BB-BUZ fest, dass auch die Bestimmungen von § 4 entsprechend gelten. Bei Bedarf kann der Versicherer nach § 4 Absatz 2 auf eigene Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch Ärzte seiner Wahl sowie notwendige Nachweise über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen verlangen. § 6 Absatz 3 regelt die Mitteilungspflicht des Versicherungsnehmers, der dem Versicherer unverzüglich mitteilen muss, wenn sich der Grad der Berufsunfähigkeit oder die Pflegebedürftigkeit verändert, die Berufsunfähigkeit wegfällt oder eine berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen wird. Bei grob fahrlässiger Verletzung einer Mitwirkungspflicht am Nachprüfungsverfahren, kann es passieren, dass der Versicherer seiner Leistungspflicht nicht mehr nachkommt, das heißt, die Zahlung der BU-Rente einstellt bzw. diese entsprechend kürzt (§ 7 BB-BUZ). So entschied beispielsweise das Oberlandesgericht Köln am 19.7.2013 (OLG Köln, Urt. v. 19.7.2013 – 20 U 26/11) zugunsten eines Versicherers, der zu Recht einem Versicherungsnehmer für den Zeitraum von April 2005 bis Dezember 2008 keine BU-Rente gezahlt hatte. Gemäß der vertraglich vereinbarten Allgemeinen Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung habe der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gehandelt, da er trotz mehrfacher Terminvorschläge seitens des Versicherers zu keiner Untersuchung erschienen sei. Der Versicherungsnehmer habe dem Versicherer die Hinderungsgründe zeitnah mitzuteilen und dürfe dem Zustandekommen eines möglichen Termins für eine Nachuntersuchung nicht entgegen wirken. In Ergänzung zu den vertraglich vereinbarten Allgemeinen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung regelt § 174 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) die formalen Bedingungen, die an die Leistungsfreiheit des Versicherers geknüpft sind: (1) Stellt der Versicherer fest, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind, wird er nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer diese Veränderung in Textform dargelegt hat. (2) Der Versicherer wird frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung nach Absatz 1 beim Versicherungsnehmer leistungsfrei. Eine solche Mitteilung über die Einstellung der Zahlung der BU-Rente wird allerdings nur wirksam, wenn darin nachvollziehbar dargelegt wird, welche Auswirkungen die Verbesserung des Gesundheitszustands des Versicherten auf dessen Fähigkeiten zur Berufsausübung haben. Nach gängiger Rechtsprechung muss der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt des ersten Anerkenntnisses der Berufsunfähigkeit mit dem zum Zeitpunkt vor der Leistungseinstellung ausführlich verglichen werden (Vgl. hierzu BGH, Urt. v. 17.2.1993 – IV ZR 228/91; OLG Karlsruhe, Urt. v. 3.7.2008 – 12 U 22/08; OLG Karlsruhe, Urt. v. 16.6.2009 – 12 U 36/09; OLG Koblenz, Urt. v. 11.7.2008 – 10 U 842/07). Sie benötigen Unterstützung bei der Stellung Ihres BU-Antrages oder bei der Geltendmachungen von Leistungen aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung? Kontaktieren Sie uns zur kostenlosen Ersteinschätzung !

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